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Leistungsantrag Krankenversicherung

Wir stellen Ihnen unseren PDF-Leistungsantrag für die Krankenversicherung in zwei Varianten zur Verfügung. Informationen zu den Systemvoraussetzungen und Funktionalitäten, können Sie den Informationen zur jeweiligen Variante entnehmen.

Wichtiger Hinweis zur Einreichung von Leistungsanträgen

Die Einreichung eines Leistungsantrags ist nur per Post möglich. Bitte nutzen Sie dafür einen Ausdruck der angebotenen PDF-Dokumente. Legen Sie auch die Originalbelege oder die Duplikate mit Leistungsvermerk anderer Kostenträger, z. B. der gesetzlichen Krankenversicherung, bei. Dies ermöglicht eine schnelle Bearbeitung und Abrechnung. Unsere Anschrift: Debeka Krankenversicherungsverein a. G., Leistungszentrum Koblenz, Postfach 30 03 55, 56027 Koblenz steht bereits auf dem Antrag.

Variante 1

Variante 2

Funktionsumfang:

automatisierte Summenbildung
integrierte Speichermöglichkeit

Hinweis:
Sie können diese Variante mit den ausgefüllten Formularfeldern auf Ihrem privaten Rechner speichern. So haben Sie die Möglichkeit, Ihre Rechnungsbelege komfortabel bis zur endgültigen Einreichung per Post nach und nach zu erfassen und digital zu archivieren.