Leistungsantrag Krankenversicherung
Wir stellen Ihnen unseren Pdf-Leistungsantrag für die Krankenversicherung in zwei Varianten zur Verfügung. Informationen zu den Funktionalitäten und Systemvoraussetzungen können Sie den Informationen zur jeweiligen Variante entnehmen.
| Variante | Funktionsumfang | Systemvoraussetzungen | Dokument |
| 1 | automatisierte Summenbildung, integrierte Speichermöglichkeit Hinweis: Sie können diese Variante mit den ausgefüllten Formularfeldern auf Ihrem privaten Rechner speichern. So haben Sie die Möglichkeit, Ihre Rechnungsbelege komfortabel bis zur endgültigen Einreichung nach und nach zu erfassen und digital zu archivieren. | Software Adobe Reader (Version 8 oder höher) Für die uneingeschränkte Nutzung des Leistungsantrags, muss die oben genannte Software installiert sein. | Leistungsantrag "Variante 1" (PDF, 129 KB) |
| 2 | keine Speichermöglichkeit; zum Ausdrucken und Ausfüllen von Hand Hinweis: Diese Variante unseres Leistungsantrags entspricht der, die Sie auf Wunsch auch in Papierform mit Ihrer Leistungsmitteilung erhalten. | Software Adobe Reader (Version 5 oder höher) | Leistungsantrag "Variante 2" (PDF, 45 KB) |
Weitere Druckstücke
- Unfallanzeige für die Krankenversicherung (PDF, 33 KB)